Modelo de ficha cadastral

Um dos principais itens iniciais no processo de credenciamento médico é o preenchimento da ficha cadastral, que pode ser feito, na maioria dos casos, nos sites das OPS ou enviadas pelo Correio.

SAIBA MAIS!

Vejamos abaixo os principais itens solicitados na ficha cadastral das OPS:

guia do credenciamento médicoü  NOME COMPLETO (SEM ABREVIAR)

ü  ESPECIALIDADE (S)

ü  DATA DE NASCIMENTO

ü  NOME PARA CONFECÇÃO DO CRACHÁ (RESUMIDO)

ü  NÚMERO DA CÉDULA DE IDENTIDADE / ORGÃO EXP.  /UF DATA DE EMISSÃO

ü  NÚMERO DO CPF

ü  NATURALIDADE

ü  ESTADO CIVIL: SOLTEIRO (A) CASADO DIVORCIADO OUTROS

ü  NOME DO CÔNJUGE

ü  É MÉDICO (A)? SIM NÃO

ü  ENDEREÇO RESIDENCIAL

ü  CIDADE

ü  UF CEP

ü  NÚMERO DO REGISTRO DO CRM / UNIDADE DA FEDERAÇÃO

ü  TELEFONE RESIDENCIAL

ü  TELEFONE CELULAR

ü  ENDEREÇO ELETRÔNICO (EMAIL)

ü  NOME/RAZÃO SOCIAL

ü  CNPJ

ü  Nº DO CRM DA EMPRESA

ü  INSCRIÇÃO ESTADUAL

ü  ALVARÁ LICENÇA

ü  VINCULO COM O CNPJ:  SÓCIO (  )  PRESTADOR (   )  RESPONSÁVEL TÉCNICO (   )

ü  ENDEREÇO COMERCIAL

ü  CIDADE

ü  UF CEP

ü  TELEFONE COMERCIAL

ü  FAX / EMAIL

ü  SITE / HOME PAGE

ü  NOME DA SECRETARIA

ü  DADOS DOS MÉDICOS:

ü  FORMAÇÃO ACADÊMICA

ü  ESPECIALIZAÇÕES:

ü  CURSOS ESPECÍFICOS

ü  OUTROS CURSOS. QUAIS?

ü  IDIOMAS (QUAIS?): LÊ ( ) ESCREVE ( ) ENTENDE ( ) FALA ( )

ü  TRABALHA NA SERVIÇO PÚBLICO OU AMBULATÓRIO PRIVADO? SE POSITIVO FAVOR INFORMAR CARGA HORÁRIA SEMANAL:

ü  NUMERO – PIS/ PASEP

ü  CTPS – NUMERO:  / SERIE:

ü  Nº TITULO DE ELEITOR:

ü  ZONA:  SEÇÃO:

ü  É FILIADO À ALGUMA ASSOCIAÇÃO?

ü  REFERENCIAL PROFISSIONAL

ü  LOCAL E DATA

ü  NOME DO MÉDICO SOB CARIMBO

ü  ASSINATURA

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